Start Aktuellt Metodbok Resurser Nätverk Artiklar Om NEPI
NEPI - nätverk för läkemedelsepidemiologi

Nyhetsbrev Läkemedelsreformen

"Sjukvården är ojämlik" 
- kommentar till LIF-seminarium 2010-10-28

Läkemedelsindustriföreningen - LIF - presenterar idag en rapport från konsultföretaget IMS Health. Rapporten är en beskrivning av användningen av läkemedel inom sex sjukdomar: benskörhet, kronisk obstruktiv lungsjukdom, multipel skleros, reumatoid artrit, bröstcancer och Alzheimers sjukdom.


Resultaten visar enligt rapporten "stora regionala skillnader i konsumtion av läkemedel, både mellan och inom landsting" inom samtliga sex studerade områden. Enligt konsultföretagets analys "framträder två bakomliggande huvudfaktorer till de regionala skillnaderna: variation i klinisk praxis ochfragmenterad finansiell styrning (författararnas fetmarkering)."

Läs mer på LIF:s hemsida »

Lyssna till Ekot 28 oktober »


Allmän kommentar

Sveriges kommuner och landsting - SKL - bedriver sedan flera år tillbaka tillsammans med Socialstyrelsen arbetet "Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet". I denna årligt uppdaterade och stora rapport finns ett flertal läkemedelsanalyser med. Öppna jämförelser visar en likartad bild vad gäller spridning i behandlingar inklusive användning av läkemedel mellan landsting.

Syftet med arbetet med Öppna jämförelser är att stimulera till jämförelse och kvalitetsarbete för att få en bättre och mer jämlik vård. Generellt förefaller skillnaderna mellan landsting minska sedan arbetet påbörjades. Nästa Öppna jämförelse presenteras i november 2010.

Rapporten från LIF understryker alltså vårdens budskap och betydelsen i det arbete som genomförs i Öppna jämförelser att genom en öppenhet kring användning av resurser och resultat stimulera till en bättre och mer jämlik vård.

Läs mer om Öppna jämförelser 2009 »


Generellt om IMS rapport

Analys och slutsats

Resultaten visar på en skillnad i klinisk praxis. Däremot visar rapporten ingen samlad bild kring hur enskilda landsting förefaller utnyttja de olika läkemedlen inom de sex terapigrupperna. Rapporten studerar inte skillnader i ekonomisk styrning av läkemedel. Begreppet "fragmenterad finansiell styrning" avser enligt författarna det faktum att de  stora variationerna i hur de olika sjukvårdshuvudmännen agerar kring hantering av kostnadsansvar gör det svårgenomskådligt för olika aktörer att rätt tolka och hantera de skilda förutsättningarna mellan landsting.

I en i våras publicerad rapport till Socialdepartementet - Styrformer för effektiv läkemedelsanvändning - från Centrum för utvärdering av medicinsk teknik och stiftelsen NEPI, redovisades de stora skillnaderna i hur ekonomiskt ansvar för läkemedel hanteras mellan landsting. En av slutsatserna var att (på ett begränsat urval av tre skilda läkemedelsgrupper med hög innovationsnivå) grad av decentraliserat kostnadsansvar i de olika landstingen ej påverkade den hastighet med vilken nya och innovativa läkemedel introducerades. Däremot påverkade storlek på landsting/närhet till universitetssjukhus men på skilda sätt inom de valda terapiområdena.

Läs mer i rapport från CMT och NEPI (sida 67-69) »

Metod och resultat

Kring varje rapport kan valda metoder och deras validitet för grundfrågan diskuteras. I detta fall huruvida de valda läkemedelsmåtten dels beskriver en verklig skillnad i läkemedelsanvändning och dels om i vilken grad skillnader i läkemedelsanvändning har betydelse för resultaten i vården. Rapportens styrka är att resultaten förstärker det budskap som Öppna jämförelser redan givit. Rapporten understryker också att det inte är givet att högst användning är det samma som den mest ändamålsenliga användningen.

Rapporten visar i några exempel att variationerna ökar när mindre områden studeras vilket är en naturlig matematisk följd av ökad variabilitet av alla de faktorer som styr utfallet, inklusive sjukdomsförekoms, tillgång till vård, användning av läkemedel etc. I arbetet med Öppna jämförelser presenteras nu i fler och fler mått en separat analys av hur stor del av variationerna som kan bedömas orsakas av sådana faktorer.

I flera av analyserna används måttet definierad dygnsdos, DDD. Måttet är framtaget för administrativ jämförelse mellan olika läkemedels användning och används frekvent. I vissa situationer är svagheterna dock framträdande. Det gäller bl a vid användning av läkemedel inom sluten vård och läkemedel för injektion som t ex TNF-alfahämmare eller för lokal applikation, t ex vid hudsjukdomar.

Generellt gäller att variationerna är större i tidig introduktionsfas av ett läkemedel än senare i produktcykeln. Detta kan t ex beröra hur stor del av TNF-alfahämmarna som faktiskt används vid reumatoid artrit.


Kommentarer kring de sex terapiområdena

Alzheimers sjukdom

Det finns en konsensus att god användning av läkemedel vid Alzheimers sjukdom innebär såväl en strukturerad process kring det totala omhändertagandet av patienten och insättning av läkemedlet, som en aktiv omprövning av läkemedlets nytta hos den enskilde patienten. Biverkningarna av läkemedelsbehandling vid Alzheimer är en realitet och måste kontinuerligv vägas mot den genomsnittligt låga till måttliga nyttan.


Det är därför inte den totala volymen expedierade läkemedel mot Alzheimer som är viktigast. Ett landsting med hög volym kan ha ett sämre allmänt omhändertagande av demenspatienter, ett okritiskt insättande samt bristande rutiner för omprövning och utsättning av läkemedlen.

Skillnaderna mellan och inom de olika landstingen i hur mycket av läkemedel till äldre i särskilt boende som sker via förskrivning respektive rekvisition till boende är stora. Särskilt i Stockholm finns en icke försumbar del av läkemedlen till de äldre inte med i vanlig förskrivningsstatistik eller i läkemedelsregistret. Istället måste den totala försäljningen till såväl apotek som till sjukvårdsinrättningar analyseras för att inte resultatet ska bli falskt positivt. Metoden i IMS rapport är otydligt redovisad i detta avseende.

Osteoporos

Variationer och underbehandling av osteoporos finns tidigare redovisat i Öppna jämförelser och i SBU-rapport. En del av underbehandlingen förklaras också av bristande följsamhet till behandling.

En möjlig felkälla som sannolikt inte har betydelse i denna studie men kan få ökande betydelse framöver är användning av injektionspreparat som t ex denosumab (Prolia). Dessa kan ges i direkt anknytning till fraktur, har effekt över ett halvår och rekvireras normalt till sluten vård.

Reumatism - behandling med TNF-hämmare

De studerade läkemedlen mot reumatoid artrit används i varierande utsträckning mot andra sjukdomar som svår psoriasis och svår inflammatorisk tarmsjukdom. Användningen mot dessa sjukcomar är sämre dokumenterad och läkemedlen är här i introduktionsfas. I rapporten beskrivs detta översiktligt men betydelsen av detta förminskas genom citatet "intervjuade experter bedömer dock att merparten av TNF-hämmare används vid behandling av RA". Detta är säkert sant men för enstaka landsting kan tolkningen av resultaten påverkas starkt om 70 eller 90 % av den totala volymen används till behandling av reumatoid artrit.

Skillnader i behandling finns dock belagd sedan tidigare inom Öppna jämförelser, bl a med resultat från det särskilda kvalitetsregister för reumatiska sjukdomar som finns.

Det finns även en del andra biologiska läkemedel med indikationen reumatoid artrit i andra ATC-grupper än den studerade. Dessa används dock relativt sparsamt.

Multipel skleros

Inom området finns stora metodologiska problem, särskilt vid användning av försäljningsdata istället för individdata från Socialstyrelsens läkemedelsregister samt kvalitetsregister. Skillnader finns dock påtalade från tidigare studier, bl a inom Öppna jämförelser.

Sjukdomen multipel skleros är också en sjukdom med många olika sjukdomsuttryck och prognos. En viktig faktor till variation som också påpekas i rapporten är sannolikt tillgång till neurologisk specialistkompetens och särskilda neurologiska team.

HER2-postiv bröstcancer

Rapporten hänvisar här till en nyligen genomförd svensk studie som påvisat skillnader mellan försäljningen av trastuzumab i de sex olika sjukvårdsregionerna och relaterat detta till en uppskattning av dem kring vad som borde vara optimalt utifrån andelen HER2-positiva patienter i grupperna tidig respektive metastaserad bröstcancer.

Skillnaderna är stora mellan de olika regionerna och finns belagda från andra rapporter. Data är aggregerat över stora regioner och ger inte möjlighet till närmare analys av de bakomliggande orsakerna till skillnaderna.

Resultaten pekar tydligt på det stora behovet av bättre uppföljning med kvalitetsregister och/eller strukturerade uppföljningar av journaluppgifter i vården.

Uppdaterat 2010-10-28 kl 18:30

 

Socialstyrelsen Öppna jämförelser 2008