Start Aktuellt Metodbok Resurser Nätverk Artiklar Om NEPI
NEPI - nätverk för läkemedelsepidemiologi

Nyhetsbrev Läkemedelsreformen

2013-05-30

Hur mycket kan nya läkemedel ha förlängt

livslängden?

En intressant fråga men svår att besvara. Nyligen har i en SNS-rapport [1] och via rapportering från Läkemedelsindustri-föreningen [2, 3] förts fram resultat som tolkats som att introduktionen av nya läkemedel under perioden 1997 t o m 2010 bidragit med 7 månader av de knappt 23 månader, eller med drygt 30 %, som den ökning av den genomsnittliga förväntade livslängden son sågs under samma period i Sverige. Men är det en rimlig siffra? Nej, slutsatsen är inte rimlig utifrån annan kunskap inom området folkhälso-vetenskap. Den metod som använts kan inte heller svara på frågan om hur mycket just läkemedel, än mindre nya läkemedel, förlängt livet.

På Studieförbundet Näringsliv- och Samhälles hemsida presenteras resultatet från rapporten "The Value of Pharmaceutical Innovation" så här: "en tredjedel av ökningen i svenskarnas livslängd under perioden 1997–2010 kan tillskrivas introduktion av nya läkemedel."

Läs rapporten här »

Inom forskningsområdet folkhälsovetenskap (public health) är det väl känt att effekterna av traditionell hälso- och sjukvård på befolkningens förväntade livslängd är begränsad. Detta gäller utvecklingsländer där de stora effekterna på livslängd kan uppnås genom basala sjukdomsförebyggande åtgärder i samhället och förhindrande av smittsamma sjukdomar särskilt hos barn. Men det gäller även i länder med höga inkomster och hög kvalitet på samt tillgänglighet till vård. Även här gäller det att direkt sjukvård har mindre effekt på överlevnad än hur vi organiserar samhället, hur vi lever våra liv (t ex minskar rökning) och hur vi på olika sätt förebygger sjukdom innan den uppkommit (primärprevention). Vi överskattar därför ofta hur mycket vi uppnår i förlängd livslängd genom direkt vård.

Hur mycket skulle t ex den förväntade livslängden öka om vi kunde bota ALL cancersjukdom? Eller för den delen om vi skulle kunna förebygga ALL död ischemisk hjärtsjukdom? Fundera ett tag. Självklart kan ingen ge ett säkert svar på detta. Men det är säkert mindre än du tror. Socialstyrelsen rapporterade i sin årliga folkhälsorapport för ett decennium sedan, dvs mitt i den i SNS-rapporten studerade perioden, en uppskattning om att om alla dödsfall i cancer skulle kunna förhindras så skulle den förväntade livslängden öka med drygt 3 år. Ungefär samma effekt skulle det vara om ingen längre skulle dö i hjärtinfarkt eller av annan ischemisk hjärtsjukdom[4].

Alltså. Om all cancerdöd kunde förhindras skulle livslängden öka 36 månader. Ställ det mot att introduktionen av enbart nya läkemedel under en 14-årsperiod skulle öka livslängden med 7 månader trots att de nya läkemedlen i de flesta fall använts för en ganska begränsad del av de aktuella sjukdomsgrupperna och en ännu mindre del av befolkningen. Känns det rimligt? Jag tror inte du tycker det.

Men hur kan man då komma fram till att nya läkemedel har förlängt den förväntade livslängden med 7 månader under en 14-årsperiod? Det uttrycks i SNS-rapporten av Billie Pettersson från MSD och Frank Lichtenberg vid Columbiauniversitetet som att ”mellan åren 1997 och 2010 ökade medelåldern med 1,88 år, varav introduktion av nya läkemedel kunde förklara lite drygt en tredjedel (31,6 procent).

Svaret är ganska enkelt. Studien analyserar inte i sig hur nya läkemedel ökat den förväntade livslängden. Den studerar hur överlevnad har ökat i sjukdomsgrupper där det introducerats nya läkemedel. I rapporten uttryckt som ”in essence, we investigated whether the diseases that experienced more pharmaceutical innovation had larger increases in longevity.”

Med andra ord. Sjukdomsgrupper där det introducerades mer nya läkemedel hade under perioden en överlevnad som ökade mer än andra. Men om vi antar att all ökad överlevnad i en sjukdomsgrupp som fått nya läkemedel beror på de nya läkemedlen då säger vi samtidigt att all annan kunskap och utveckling inom det sjukdomsområdet inte har haft någon betydelse. Förbättrad diagnostik, andra behandlingar än läkemedel, mer kunskap och mer samt bättre användning av gamla läkemedel, ökad tillgänglighet till specialistsjukvård, uppbyggnad av vårdkedjor med uppföljning etc etc skulle alltså inte ha någon betydelse …

Ett konkret exempel. Inom hjärtsviktsbehandlingen har några nya läkemedel kommit på marknaden. Samtidigt har ny forskning lärt oss mycket om hjärtsvikt. Vi har fått nya vårdprogram, bättre diagnoskriterier, ultraljudstekniken har utvecklats och blivit mer tillgänglig, mer interventioner görs inom hjärtsjukvård för att minska risken för att utveckla hjärtsvikt eller att den försämras, akutomhändertagande har förbättrats, ny kunskap kring betablockerare (som tidigare var kontraindicerade vid hjärtsvikt), spironolakton och angiotensinhämmare har gjort att redan befintliga läkemedel används mer och med bättre effekt. Särskilda hjärtsviktsmottagningar har byggts upp. Att säga att alla vinster på överlevnad inom hjärtsvikt under perioden beror på att några nya läkemedel för hjärtsvikt har kommit på marknaden är detsamma som att säga att insatser och utveckling i övrigt i vården av forskare, kardiologer, allmänmedicinare och sjuksköterskor inte spelar någon roll. Men det är så man räknar i SNS-rapporten.

Argumentet för att få räkna så här är i SNS-rapporten att samma forskare i amerikanskt material visat att de inte kunde finna en samvariation mellan introduktion av nya läkemedel och andra behandlingsinnovationer inom samma sjukdomsgrupper. Detta framgår från referens 37 som hänvisar till ett på internet publicerat working paper som enligt uppgift är accepterat för publikation [5]. Där står det ”Lichtenberg showed that, in the U.S., the rate of pharmaceutical innovation is not positively correlated with the rate of medical procedure innovation and may be negatively correlated with the rate of diagnostic imaging innovation.” Detta stycke hänvisar med en referens till ytterligare en rapport på internet. Men att en samvariation inte har kunnat påvisas i en studie är inte detsamma som att den inte finns och eller att den skulle sakna betydelse. Det handlar om statistisk power och metodens känslighet. Det handlar om vilka övriga innovationer och interventioner som studerats, t ex om hur ny kunskap om äldre läkemedel förvaltats och omsatts i praktisk vård eller hur sjukvården organiserat omhändertagande och uppföljning.

Det jag helt saknar i rapporten är en initierad och fördjupad diskussion om möjliga confounders/störfaktorer. Framför allt det faktum att nya framsteg inom läkemedel ofta kommer inom sjukdomsområden med framgångsrik grundforskning, ny kunskap om sjukdomens uppkomst och förlopp. Sådan ny kunskap föder också andra innovationer och leder till utveckling av bättre diagnoskriterier, diagnosmetoder och andra behandlingssätt. Inte minst brukar ny kunskap i sig göra att intresset för en patientgrupp både i samhället och i vården ökar och därigenom så blir ofta mer resurser tillgängliga än förut – både ekonomiska och insatser på grund av personligt intresse eller personligt forskningsområde. Självklart kan även motsatsen ske. Att ett nytt läkemedel genom att det finns och genom utbildning och marknadsföring kan göra att vården blir bättre att ta hand om patienter inom berörda sjukdomsgrupper.

Men gör man som forskarna gör i SNS-rapporten och om den återrapporteras på ett seminarium och på SNS hemsida med att ”en tredjedel av ökningen i svenskarnas livslängd under perioden 1997–2010 kan tillskrivas introduktion av nya läkemedel” då åvilar bevisbördan forskarna. Forskarna studerade sjukdomsgrupper och fann att sjukdomsgrupper med nya läkemedel bidrog med en tredjedel av den ökade förväntade livslängden. Om de säger att det är de nya läkemedlen enbart (eller ens huvudsakligen) som står för denna ökade livslängd inom dessa sjukdomsgrupper – då måste de faktiskt visa det. Ansatsen och metoderna i studien kan inte svara på den frågan. Jag upplever tyvärr att rapporten drivs av en vilja att bevisa sin tes, inte att kritiskt granska och ifrågasätta alla data. Det är synd för arbetet och metoderna är i sig intressanta och den grundläggande frågan viktig.

1. Pettersson B, Lichtenberg F. The value of pharmaceutical innovation. http://www.sns.se/nyheter/2013/05/risk-valfardsforluster-med-langsam-introduktion-av-nya-lakemedel

2. http://www.life-time.se/2012/06/08/nya-lakemedel-okade-livslangd-och-minskade-vardkostnader/

3. http://www.life-time.se/2012/06/08/om-han-har-ratt-sa-har-vi-sparat-oss-till-okade-kostnader/

4. Folkhälsorapport 2001. Socialstyrelsen. Kapitel 11, sid 380-4. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2001/2001-111-2

5. Lichtenberg F, Pettersson B. The Impact of Pharmaceutical Innovation on Longevity and Medical Expenditure in Sweden, 1997-2010: Evidence from Longitudinal Disease-Level Data. CESifo Working Paper Series No. 3894. 2012. Sid 7. http://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=2133128s

 

tablettburk