Start Aktuellt Metodbok Resurser Nätverk Artiklar Om NEPI
NEPI - nätverk för läkemedelsepidemiologi

Nyhetsbrev Läkemedelsreformen

2015-04-20 (uppdaterat 2015-04-26)

Användningen av opioider minskar mätt i dygnsdoser medan antalet behandlade patienter i förhållande till befolkningen är oförändrad

Under det senaste året har upprepade massmediarapporteringar fokuserat på att enskilda kraftiga analgetika inom gruppen N02A ökat kraftigt. Det har i dessa fall handlat om förskjutningar inom gruppen, fr a efter det att dextroproxifen som så sent som 2009 hämtades ut av knappt 150 000  individer avregistrerades 2011.

Den substans i gruppen som under perioden 2006-2009 ökat mest är oxikodon. Samtidigt som antalet som hämtat ut oxikodon har ökat från 40 000 till knappt 210 000 invånare har dock antalet doser per behandlad individ mer än halverats från 59 till 26 per individ och år. Det finns goda skäl att analysera fr a den förändrade oxikodonanvändningen, t ex förskrivande kliniker och orsak till förskrivning, men detta bör ske utifrån en förståelse av bakomliggande faktorer.

Totalt är årsprevalensen - dvs antalet individer per 1000 invånare som hämtat ut minst ett recept på ett läkemedel inom gruppen - oförändrad sedan 2006. Samtidigt har antalet DDD/1000 invånare och dygn sjunkit med 14 % (från 19 till 16 DDD/1000 inv och dygn). Det finns metodproblem med båda måtten.

NEPI har tidigare upprepade gånger rapporterat om feltolkningar av läkemedelsstatistik kring kraftigare analgetika och opioider, t ex här och här. De stora ökningar som rapporterats för enskilda substanser har varit en följd av skiften inom gruppen, fr a på grund av avregistrering av dextropropoxiden 2011 samt skärpning av narkotikaklassificering av tramadoll 2012.

Totalt har under perioden 2006 t o m 2014 antalet individer/1000 invånare som någon gång hämtat ut ett recept på N02A opioider varit konstant. Samtidigt har volymen mätt i definierade dygnsdoser/1000 invånare och dygn minskat med 14 %. Detta är en följd av skiften mellan substanser inom gruppen och sannolikt en förskrivning i lägre doser och kortare behandling i enlighet med rekommendationer. En rad metodfrågor kan försvåra tolkningen.

Den kliniska relevansen av den traditionella indelningen av gruppen opioider i "starka" respektive "svaga" opioider kan ifrågasättas, se till exempel information från Stockholms läns landstings läkemedelskommitté på janusinfo och i tidningen Evidens.


Kommentar till statistik

Som vid all läkemedelsstatistik måste hänsyn tas till de olika måttens styrkor och svagheter.

Antal patienter i Socialstyrelsens statistikdatabas för läkemedel avser antal individer som minst en gång under året hämtat ut ett recept på ett läkemedel i studerad grupp/substans. Det är alltså ett högre tal än antalet individer som står på behandling under ett visst tillfälle under året.

DIAGRAM 1

När en längre tidsperiod studeras är det viktigt att använda prevalensen, i detta fall antal patienter per 1000 invånare. Under perioden 2006-2013 så ökade Sveriges befolkning med knappt 7 % så att antalet individer som hämtat ut minst ett recept ökat från 714 354 till 760 957 (med drygt 6 %) innebär att årsprevalensen är i princip oförändrad på 79 individer/1000 invånare.

Om läkemedel används på skilda sätt i olika åldersgrupper/kön och det skett förändringar i ålders-/könssammansättning under den studerade tidsperioden bör data standardiseras för ålder och kön. Detta är inte gjort i denna analys.

Pat-vs-pat_1000inv.png

DIAGRAM 2

Visar samma sak som diagram 1 men här är y-axarna brutna, dvs börjar inte vid 0. Förändringarna är alltså grafiskt överdrivna.

Pat-vs-pat_1000inv-brutna-axlar.png

DIAGRAM 3

Två andra volymmått är definierade dygnsdoser (DDD) respektive antalet receptexpeditioner. I båda fall är detta i diagrammet presenterat per 1000 invånare. Här syns att volymen mätt i DDD/1000 inv och dygn sjunkit från 19 till 16,3 DDD/1000 inv och dygn under perioden. Samtidigt har antalet receptexpeditioner ökat från 343 till 361 per 1000 invånare.


Kontinuerlig behandling med ett läkemedel motsvarar vid normal receptexpediering 4 uttag eller receptexpedieringar per år. Vid dosexpedierade läkemedel så hanteras de dosförpackade läkemedlen var 14:e dag och ett års behandling kan då motsvara 26 receptexpeditioner. Det är därför viktigt att vid måttet receptexpeditioner analysera hur dosläkemedel redovisats och om det varit en förändring i andelen av dosförpackade läkemedel. Se också möjlig felkälla vid DDD beskriven vid diagram 4.

Sammantaget kan dock från nedanstående dock dras slutsatsen att varje expedition av opioider har varit i lägre styrka och/eller mindre antal avdelade doser, dvs mindre mängd per expedition.

DDD-och-recipe.png

DIAGRAM 4

I nedanstående ytdiagram motsvarar höjden vid respektive år antalet definierade dygnsdoser per 1000 invånare och dygn. I denna syns att volymen mätt på detta sätt sjunkar från 19 till 16,3 DDD/1000 invånare och dygn eller minskar med drygt 14 %. Eftersom prevalensen är förändrad så kan detta bero på

Alla tre mekanismerna kan spela roll. Den enkla tolkningen är att patienterna i genomsnitt behandlas med lägre dos och/eller under kortare tid. Men måttet DDD är inte anpassat för att jämföra skiften mellan substanser. Förhållandet mellan förskriven dos och DDD kan vara annorlunda mellan substanser och då kan skifte från en substans till en annan ge en ökning eller minskning av DDD som är sann i siffror men inte motsvarar en reell skillnad i behandlingstryck mätt i förskriven dos. Se t ex denna artikel om feltolkning av skiften från äldre tricykliska antidepressiva till selektiva serotoninåterupptagshämmare.

I detta fall kan en ytterligare mekanism vara en felkälla. För kombinationspreparat används ofta inte de ingående substansernas DDD utan istället sätts DDD enligt delvis andra principer.

Den sammantagna tolkningen av nedanstående diagram är dock ändå att volymen opioider expedierat på apotek har minskat under perioden. Två saker är uppenbara:

Se också mer detaljer i nästa diagram.

Ytdiagram-N02A.png

DIAGRAM 5

Detta diagram visar förändring i årsprevalens av substanser inom ATC-gruppen N02A opioider. Notera att årsprevalenser -i motsats till volymmått som DDD och receptexpeditioner - ej får summeras över substanser, substansgrupper eller tid utan måste tas ut separat för varje nivå. En och samma individ kan ha fått flera olika substanser och kommer att räknas flera gånger om prevalenssiffrorna summeras. Detta innebär också att ett ytdiagram som i diagram 4 inte är lämpligt.

I diagrammet nedan syns tydligt hur dextropropoxifen minskar och slutar användas inför avregistrering 2011 samt användningen av tramadol minskar fr o m 2012 efter hårdare narkotikaklassning och nya strängare riktlinjer. Istället ökar användningen av kodein i kombinationer samt oxikodon. Tolkningen av detta är att när dextropropoxifen inte finns tillgängligt och tramadolanvändningen bromsas så får patienter som tidigare skulle fått dessa preparat nu istället oxikodon och kodein i kombination.

Totalt så ses i diagram 1 att antalet patienter som hämtar ut minst ett recept på en substans inom N02A inte ökar.

N02A-skiften-pat_per-1000-sort.png

DIAGRAM 6

Ökningen av användningen av oxikodon - särskilt mätt i antalet behandlade individer - är särskilt påtaglig. Dock bör hänsyn tas till att den totala ökningen av mängden DDD är betydligt blygsammare och förklaras av att varje individ i genomsnitt får mindre än hälften så många definierade dygnsdoser under ett år.

Detta kan förklaras av förändrade förskrivningsmönster till samma patientgrupper med lägre dos och kortare behandlingsalternativ och/eller av att det är delvis andra patientgrupper som får behandling (med mindre svår och/eller kortvarigare smärttillstånd). Det som talar för det sistnämnda är den minskade användningen av såväl dextropropoxifen som tramadol med tidsmässigt samband med ökning av kodeinkombinationer och oxikodon.

oxikodon.PNG

Start      Aktuellt      Metodbok      Resurser      Nätverk      Artiklar      Om NEPI